Psychoterapie není vždy správnou odpovědí na každý duševní problém. I když je mocný nástroj pro mnoho lidí, existují stavy, kdy je její použití nejen neúčinné, ale může být i nebezpečné. Když někdo trpí akutní psychózou, je v krizové suicidální fázi nebo je pod vlivem drog, psychoterapie sama o sobě nestačí. V těchto případech je bezpečnost pacienta na prvním místě - a to znamená hospitalizaci, lékařskou péči nebo jinou formu podpory.
Kdy psychoterapie nefunguje - absolutní kontraindikace
Některé stavy jsou tak závažné, že psychoterapie prostě nemůže začít. První a nejvážnější z nich je akutní psychóza. Když člověk neví, co je reálné a co ne, když slyší hlasy, které ho odsuzují, nebo věří, že je sledován zvenčí, není schopen vést smysluplný rozhovor. Terapeut nemůže pracovat s někým, kdo nemá kontakt se skutečností. V takové chvíli není cílem „pomoci pochopit“ - ale stabilizovat tělo a mozek pomocí léků a kontrolovaného prostředí.
Podobně je nebezpečné začít psychoterapii, když je člověk pod vlivem alkoholu nebo drog. Změněný stav vědomí znemožňuje pamatování, reflexi a důvěru. Léčba nemůže probíhat, když mozek není schopen zpracovávat informace. Před psychoterapií musí být nejprve vyčištěný organismus - a to jenom tehdy, když je to bezpečné. Někdy to vyžaduje i lékařskou dozorovanou detoxikaci.
U lidí s těžkou mentální retardací je psychoterapie také nevhodná. Většina terapeutických přístupů vyžaduje schopnost mluvit o citích, hledat příčiny, analyzovat vzorce. Když člověk nemůže pracovat s abstraktními pojmy, jako je „vina“, „strach“ nebo „minulost“, není možné ho „vybízet k změně“. To neznamená, že nejsou potřeba podpůrné zásahy - ale ty musí být jiné: strukturované denní rutiny, sociální podpora, terapie zaměřená na chování, nebo komunikační nástroje.
Kdy je hospitalizace nutná - když život je v nebezpečí
Akutní hrozba sebevraždy je jednou z nejčastějších důvodů, proč psychoterapie nejde do praxe. Když někdo plánuje, jak se zbavit života, nebo už začal s přípravami, není místo pro „pověřený rozhovor“. Je potřeba okamžitá ochrana - a to znamená psychiatrické oddělení, kde je pacient pod dohledem 24 hodin denně.
Na oddělení se nejprve zajišťuje bezpečnost, pak se stabilizuje fyzický stav, zpracovávají se léky a teprve poté se začíná pracovat na příčinách. Někteří pacienti se v nemocnici poprvé v životě cítí bezpečně - a to je první krok k zotavení. Hospitalizace není trest, ale ochrana. A často je to jediná cesta zpět k životu.
Podobně je situace u těžké depresivní epizody s psychotickými příznaky. Když člověk nejen nechce jíst, spát nebo vstávat, ale také věří, že je ztracený, že ho nikdo nemiluje, že je zlý, nebo že ho svět zničí - potřebuje léky, ne rozhovory. Psychoterapie může být později přidána, ale ne jako první krok.
Relativní kontraindikace - kdy je terapie možná, ale s omezeními
Některé situace nevylučují psychoterapii úplně, ale vyžadují jiný přístup. Například nízká motivace ke změně. Když klient přichází na schůzku jen proto, že ho poslal příbuzný nebo zaměstnavatel, a nechce o sobě mluvit, terapie se neúčinně táhne. Není to chyba terapeuta - ale znamení, že je potřeba jiný způsob. Možná je potřeba nejprve pomoci člověku najít vnitřní důvod, nebo zkusit jinou formu podpory - sociální práce, podpůrné skupiny, nebo krátkodobou terapii zaměřenou na konkrétní problém.
Disociální porucha osobnosti a výrazně agresivní chování také představují výzvu. Terapeut není policista. Pokud klient hrozí, zneužívá, manipuluje nebo je nebezpečný pro ostatní, není možné vytvářet bezpečný terapeutický prostor. V těchto případech je potřeba nejprve zvládnout agresi - často pomocí léků, strukturovaného chování, nebo specializovaných programů pro trestně odpovědné osoby. Psychoterapie může přijít později, ale ne jako první krok.
Ve párové terapii je fyzické násilí jednoznačnou kontraindikací. Pokud jeden partner zastrašuje, bije nebo hrozí, není možné „řešit vztah“ - nejprve je potřeba zabezpečit bezpečí oběti. Terapie může být možná později, ale jen pokud je bezpečnost zajištěna a oba partneri jsou ochotni změnit chování.
Proč skupinová terapie nejde vždy
Skupinová psychoterapie je mocná, ale ne pro všechny. Když někdo nemá základní sociální dovednosti - když neumí naslouchat, neumí vyjádřit své pocity, nebo se cítí nebezpečně v tělese ostatních - může být skupina pro něj zdrojem úzkosti, ne pomoci. Někdy se lidé v skupině cítí osamělí, když jsou kolem jiní. A někdy se stane, že těžce nemocný člověk přenáší svou úzkost na ostatní, což zhoršuje celou skupinu.
Ve skupině s akutní suicidální hrozbou je riziko ještě větší. Není možné, aby 10 lidí v kruhu řešilo, jak se zastavit smrti - když každý má své vlastní bolesti. V takových případech je vhodnější strukturovaná homogenní skupina - například pro lidi, kteří prošli pokusy o sebevraždu a už jsou stabilizovaní. Tam mohou najít podporu, ale jen pokud je jejich stav pod kontrolou léků a pravidelného dozoru.
Co dělat, když psychoterapie není možná?
Když psychoterapie není vhodná, není to konec. Je to jen signalizace, že potřebujete jiný druh péče. Hospitalizace je jednou možností - ale ne jedinou. Může být vhodná farmakologická léčba - například antidepresiva, antipsychotika nebo stabilizátory nálady. Může být potřeba sociální podpora - pomoci s bydlením, příjmem, péčí o děti, nebo přístupem k zdravotní péči. Může být třeba krátkodobé intervence - například 6 týdnů terapie zaměřené jen na bezpečnost a přežití.
Často se stává, že lidé potřebují kombinaci. Lék na deprese + krátká terapie na zvládání úzkosti + podpora z rodiny. Nebo stabilizace v nemocnici + následně terapie na zpracování trauma. Psychoterapie není „všechno nebo nic“. Je to jeden nástroj mezi mnoha.
Co dělat, když si nejste jistí?
Nikdy nezačínejte psychoterapii sama. Pokud máte podezření, že by vaše situace mohla být kontraindikací - poraďte se s lékařem nebo psychiatrem. Oni mají nástroje, které psychoterapeut nemá: laboratorní testy, mozkové vyšetření, léky, možnost hospitalizace. Psychoterapeut může být první, kdo to zaznamená - ale ne ten, kdo to může řešit sám.
Pokud jste už v terapii a cítíte, že se věci zhoršují - nezůstávejte v tichosti. Řekněte terapeutovi: „Cítím se horší než před týdnem.“ Nebo: „Nemůžu se vůbec soustředit.“ Nebo: „Myslím, že potřebuji léky.“
Psychoterapie není „zázračný lék“. Je to nástroj, který funguje jen v pravém čase, u správného člověka, s odpovídající podporou. A když ne, je to v pořádku. To neznamená, že jste „ztracení“. Znamená to, že potřebujete jinou cestu - a to je úplně normální.
Je psychoterapie vůbec bezpečná pro všechny?
Ne. Psychoterapie není bezpečná pro všechny ve všech stavech. U některých lidí může zhoršit příznaky, například u akutní psychózy, těžké depresivní epizody s suicidálními myšlenkami nebo pod vlivem drog. V těchto případech je bezpečnější hospitalizace nebo lékařská léčba.
Může psychoterapie zhoršit suicidální myšlenky?
Ano, může. Když člověk začne prohlubovat vlastní bolest, vzpomínky nebo citové konflikty, může se dočasně cítit horší. To je běžné, ale pouze tehdy, když je pacient stabilní a má podporu. U osob s akutní suicidální hrozbou je to riziko příliš velké - a proto se v těchto případech psychoterapie nezahajuje, dokud není zajištěna bezpečnost.
Proč se někdy doporučuje hospitalizace místo terapie?
Hospitalizace je doporučena, když je život v nebezpečí. Pokud někdo plánuje sebevraždu, nemá kontakt se skutečností nebo nemůže se starat o sebe, je potřeba okamžitá péče. V nemocnici je možné dávat léky, monitorovat stav, zajišťovat stravu a spánek - a to všechno bez rizika, že by se člověk mohl zranit.
Je psychoterapie účinná u lidí s mentální retardací?
Standardní psychoterapie, která se zaměřuje na slova, příčiny a emoce, obvykle není účinná. Lidé s těžkou mentální retardací často nemají schopnost abstraktního myšlení. Místo toho se používají jiné metody: chování-orientovaná terapie, strukturované rutiny, podpora v každodenním životě, nebo terapie zaměřená na komunikaci prostřednictvím obrázků a hry.
Co je lepší - individuální nebo skupinová terapie, když je někdo v krizi?
V akutní krizi je individuální terapie většinou nejbezpečnější, protože může být přizpůsobena přesně potřebám pacienta. Skupinová terapie vyžaduje určitou úroveň stability, schopnost komunikovat a sociální adaptaci - což v krizi chybí. Pokud je pacient stabilizovaný, může být skupina později užitečná, ale nikdy jako první krok.
